Mẫu Đơn xin cấp lại thẻ Bảo hiểm Y tế

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………………………………………….

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..............................................................................

[02]. Số định danh: ......................................................................................................

[03]. Ngày tháng năm sinh: ………………. [04]. Giới tính: ………[05]. Quốc tịch :

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) ...................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ................................................

[06.3]. Tỉnh (thành phố)..............................................................................................

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ........................................................................

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ............................

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) ………………………….. [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………………. [08.4].Tỉnh (thành phố) ..................................................

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .................................

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………… [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………………….  [09.4] .Tỉnh (thành phố) .............................................................

[10]. Mức tiền đóng: …………………………. [11]. Phương thức đóng: ............

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ................................................

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:...............................................................................

.........................................................................................................................................

[14]. Tài liệu kèm theo: ...............................................................................................